Blogg

Lengervarende ryggsmerter

Del 1

Casen

I denne oppgaven skal vi presentere en kompleks pasient som utover å ha multisykdom, skal være påvirket av andre faktorer som gjør casen kompleks. Kompleksitet beskrives som “hvordan et system opfører sig når systemets elementer interagerer og følger lokale, vanskeligt definerbare regler, som bevirker, at det er vanskeligt at fastlægge retningslinjer, procedurer og instruktioner for såvel kortlægning af som for intervention i systemet.” (1-2). Derfor er det nødvendig å gå til pasienten med en pasientsentrert biopsykososial linse gjennom evidensbasert praksis (EBP).

Casen lyder som følger:

Historie

Jens (JE) møter jeg til kommunal gjenopptrening. Han er en 32 år gammel mann som til daglig arbeider på en byggemarked hvor han ofte gjennomfører løft på over 60 kilogram. For 4 år siden opplevde han sin første episode med ryggsmerter (LBP) i det han selv beskriver som en løfte/vridningsulykke på arbeidet.

Han fortsatte å jobbe, til tross for at smertene gradvis ble verre og de er der fortsatt i dag også litt ved hvile. Det var her, for cirka 4 år siden at JE fikk en MR-skanning hvor legen fortalte han at han hadde fått en stor diskus prolaps og at han ikke skulle tilbake til tungt fysisk arbeid. Dette ble justert hvor arbeidsgiveren gikk med på å endre på oppgavene etter samråd med JE, lege og sosialrådgiver. I dag gjennomfører ikke JE noen tunge løft og alt arbeidet han gjør kaller han for «putre-arbeid». Hos sin tidligere fysioterapeut og lege fikk han ryggstabiliserende øvelser, smertestillende medisin og injeksjoner i ryggen uten at noe hadde langvarig positiv effekt. JE beskriver ikke på noe tidspunkt at han fikk en aktiv behandlingsplan. Han bruker i dag ikke noe smertestillende medisin.

JE har uttalelser som at «Jeg kommer aldri tilbake i arbeid når legen må snakke med arbeidsgiveren min.» Det virker i samtalen som at JE er veldig oppmerksom på hvordan han sitter og står og spør ofte om bekreftelse på at han står «riktig».

Sist i anamnesen forteller JE at han det siste året har vært mindre med venner, trukket seg tilbake og ikke møter opp på treningssenteret, som er noe han gjerne vil. JE forteller at dette har gått utover helsen – han sover dårligere fordi han kommer sent i seng, blitt mer inaktiv og føler på en generell utmattelse særlig ved dagligdagse aktiviteter. Samtidig har han lovet kjæresten å si til meg at hun syntes han har vært nedstemt, frustrert og sensitiv for stress de seneste årene etter ulykken.

JE har et mål om å kunne arbeide med sine gamle arbeidsoppgaver og være med de gamle kollegaene sine.

Patoanatomiske faktorer

Modik forandringer assosiert med disk degenerasjon ved L4-L5 på MRI

Smertekarakter

Smerten er til stede ved hvile og provoseres i fleksjonsbevegelser og i aktivitet.

Ved en grundig anamnese får vi svært mye informasjon om JE som vi kan bruke videre i undersøkelse og behandling.

Fysisk undersøkelse

Sensitivitet

– Lokalisert hyperalgesia i lumbal columna og strukturene rundt ved lett berøring

– Forverring av smerter ved repetitiv fremover bøyning
– Provoseres retningsbestemt ved fleksjonsholdning eller bevegelser

Observasjon

– Å sitte var assosiert med flektert lumbal columna og ekstendert thorkal columna og bracing av abdominalveggen
– Reise-sette-seg og fremoverbøyning ble gjennomført med lumbal fleksjon, ekstensjon i midtrygg, bracing av abdomen og bruk av armer på sete

Guided – atferdskorrige rende
eksperiment

– En avslappet bevegelse av thorkal columna inn i fleksjon, samt økt lumbal lordose ved anteriort bekkentilt og pust ved hjelp av diafragma reduserte smerte sittende
– Smerte ved å reise seg opp ble redusert ved hjelp av hoftefleksjon (for å redusere lumbal fleksjon), fleksjon av midtryggen, normalt åndedrett og uten bruk av armer.

O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, et al. Cognitive functional thera- py: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018;98:408–423.

Som ved undersøkelse hos alle pasienter er man oppmerksom på eventuelle røde flagg (3). Ved LBP har man en triage som man kan følge for å enklere guide pasienten gjennom et forløp (fig 1.). Her vet man at 90-95% av alle ryggpasienter er uspesifikke, 5-10% har nevrologiske utfall og 1- 2% har alvorlig patologi (4). Til å starte med er jeg interessert i finne ut om pasienten er palpasjonsøm i området, for å undersøke sensibilisering. Her ser jeg at pasienten responderer med økt smerte på et normalt stimuli, og dette tyder på at sentral sensibilisering kan være et problem (5-8). Videre funksjonell undersøkelse gir svar på hvilke retninger som er særlig preget, og i dette tilfellet er repetitiv fleksjon og flektert holdning utslagsgivende. Disse funnene er med til å guide min videre undersøkelse (9). Her har jeg valgt særlige bevegelser som JE har behov for i sin hverdag for å nå målet med å komme tilbake i sin gamle arbeidsstilling. Som skjemaet ovenfor viser gjennomfører JE øvelsene/bevegelsene “reise– sette-seg” og “bøye seg frem” med noen særegne strategier som jeg legger merke til.

Det neste skritt for meg blir å se om jeg hurtig kan endre JE sin opplevelse ved noen få endringer i utførsel/teknikk. Som tidligere nevnt finner vi i skjema ovenfor, lindring ved å gjøre det motsatte av det han er vant til. I de bevegelser han flekterer, der ekstenderer vi og der han ekstenderer, flekterer vi. JE blir også bedt om å slappe av i pusten, ikke fordi det er galt å holde pusten, men fordi det er det motsatte av hva han gjorde tidligere. Det viser seg at disse små endringene er med på å lindre smerten og ubehaget, noe som understøtter hypotesen om at JE ikke lider av en alvorlig patologi. Dette kan ved behov videre systematiseres i en ICF-modell. I denne oppgaven finner jeg det tilfredstillende nok å bruke den biopsykososiale-modell for sykdom presentert av Engel i 1977 og senere brukt i sammenheng med smerte av John Loeser i 1982 (se bilag 5) (10-11).

Problemstillinger

Med bakgrunn i anamnesen og den fysiske undersøkelsen kommer jeg frem til noen primære problemstillinger vi kan arbeide ut i fra som er delt inn i biologiske, psykologiske og sosiale kasser. I bilag 1 er faktorene satt inn i en radargraf som er laget ut i fra fysioterapeutens egne syn, på en skala fra 0-10, på hva som fyller mest hos JE:

Biologisk

    • –  Vanskelig med å bøje seg frem

    • –  Lokal hyperalgesi finner vi ved undersøkelse

    • –  Inaktiv livsstil

    • –  Usunn søvnmønster

      –  ADL er utmattende sier det er tungt å gjennomføre ADL

      – Generell utmattelse

  •  

Psykologisk

– Uhensiktsmessig coping strategi i smertefulle bevegelser –> overdreven fleksjon/ekstensjon, bruk av armer, bracing

– Følelsesmessig påvirket

– Stressensitiv page6image27604384kjæresten fortalte JE, dette var noe han skulle si

– Lav pain self-efficacy page6image27605632ser ikke for seg et liv uten smerter

– Unnvikelsesatferd relatert til fremoverbøyning og løft

Sosialt

— Lavt nivå av sosial støtte

– Isolerer seg og nedbrytende forhold til kjæreste

– Møter ikke på arbeid på grunn av smerter

Flere faktorer kan plasseres i flere av boksene. Et eksempel på dette er inaktiv livsstil som både har biologiske/kroppslige påvirkninger, men som også påvirker det sosiale nettverket. Derfor kan det være flere punkter som kan plasseres flere plasser, ovenstående er min vurdering av hvor de ulike problemstillingene passer best inn.

Gjennom en grundig anamnese, undersøkelse og vurdering kan vi være enda mer sikre i hypotesen om at JE ikke har en alvorlig patologi eller nevrologiske utfall. Det ender ut med at vi som fysioterapeuter ganske trygt kan diagnostisere JE med lengerevarende uspesifikke LBP (3, 12). Årsaken til at det betegnes som uspesifikke LBP handler om at det ikke er én enkelt årsak til at JE opplever smerter, men at det nettopp er det multifaktorielle som gjør casen kompleks jfr. B.Young sin definisjon av kompleksitet (12-13).

En lang rekke psykologiske faktorer som stress, angst, depresjon og dårlig generell trivsel kan være medvirkende faktorer til LBP (3). Derfor er det et problem når studier viser at leger ikke konsistent bringer psykosociale faktorer opp med pasientene (14). Nettopp dette ser vi at er tilfellet med JE hvor han blir sendt til MR-skanning og mottar flere passive behandlinger uten langsiktig virkning. På MR-skanning viser bildet modic forandringer med degenerasjon. Dette er problematisk på flere områder. (i) Vi vet at modic forandringer ikke er assosiert med langtids funksjonshemming og det er dårlig korrelasjon mellom ryggpasienter med og uten modic forandringer og smerter (15-16). (ii) Bruk av MR-skanning til ryggpasienter har vist dårligere prognose når det ikke er tegn til alvorlige patologier og bruk av skanning uten tegn til alvorlig patologi motstrider kliniske retningslinjer (17- 20).

Intervensjon

Når seriøse patologier og progressive nevrologiske utfall er utelukket fra casen er det naturlig på bakgrunn av de utallige problemstillinger til JE å anvende en funksjonell kognitiv metode (21). Kognitiv funksjonell terapi (CFT) kan og vil i dette tilfellet brukes som et rammeverk for en fleksibel, atferds integrert tilgang for at JE kan håndtere de funksjonshemmede aspekter ved lengerevarende LBP. Som et rammeverk er CFT et multidimensjonelt klinisk resonneringsverktøy for å identifisere tiltaksområder som kan endres på bakgrunn av nøye lytting til JE sin historie, atferd og smerteopplevelse. Dette er hva vi har gjort hele veien i oppgaven til dette punktet.

CFT har 3 fokusområder som jeg følger i min intervensjon med JE:

  1. Gi mening til smerten

  2. Gradvis eksponering

  3. Sunn livsstil

Det forventes å bruke 6-10 sesjoner over 3 måneder med JE hvor intervensjonen har følgende fokus for å treffe alle aspekter:

Gi mening til smerten

  • Atferdseksperiment som demonstrer at reduksjon beskyttende atferd reduserer smerte og øker JE sin funksjonelle evne

Økt felles forståelse for hvordan negative overbevisninger, engstelse, tap av kvalitetssøvn, fraværelse fra aktivitet og beskyttende muskelbruk (bracing) gir grobunn for en ond syklus for økt sensitivitet og funksjonshemming

Forsterke troen på at ryggen er sterk, fleksibel, robust og

tilpasningsdyktig og at modic forandringer er normale

endringer som er tegn på tilpasning

  • –  Utdannelse knyttet til sunt søvnmønster

Gradvis eksponering

  • Trening av holdningsstrategier sittende gjennom anterior bekkentilt, avslappet thorakal columna og abdominal kontrollert pusting

  • –  Trening av reise-sette-seg, fleksjon og løft med flektert og avslappet thorakal columna og økt hoftefleksjon. Integrasjon av denne type trening ble også gjennomført med fokus på avslappet abdominal pust og bruk av ben ved reise-sette-seg, istedenfor å bruke hendene

  • –  Visuell feedback ved hjelp av speil, video og muntlige instruksjoner

  • –  Bruk av nye strategier blir implementert i funksjonelle oppgaver som tyngre løft og fremover bøyning

  • –  Fokus på å redusere pauser i ADL

  • –  Gradvis eksponering/kondisjonering av underkropp for å

    øke evnen til å utføre sitt arbeid og øke muskelstyrke gjennom repetitive squats og lunges. Øvelsene utføres med fokus på abdominal pust

Sunn livsstil

  • Søvnvaner: Sikte på 7 t/natt, god søvnhygiene ved å gå i seng og stå opp til faste tidspunkt, minimere alkohol og skjermtid før sengetid

  • –  Fysisk aktivitet: Gradvis økning med daglig bevegelse ved

bruk av sykkel eller gange til treningssenteret etter

page10image21360064

pasientens egne preferanser
– Sosialt: Gradvis komme tilbake til sosiale sammenkomster

og gradvis komme tilbake til arbeid over tre måneder

Del 2

Begrunnelse og argumentasjon

Det er god grunn til å tro JE ikke har noen alvorlig patologi og at det er minimalt med nociceptive inntrykk, utover sentral sensibilisering, som er bidragsyter til smerteopplevelsen. Begrepet sensibilisering brukes til å beskrive en tilstand hvor kommunikasjonen mellom nevroner er mer effektive enn normalt. Bak denne teorien ligger en antakelse om at nervesystemet er plastisk, at det kan endre seg. På denne måten kan vi forklare hvordan en pasient kan ha vondt uten en skade eller patologi (22). Med tanke på sårheling har vi noen tidsrammer som vi forventer at ulikt vev heler på. En tabell av dette man se i fig. 2 (23). Når vi er sikre på at vi ikke har med en alvorlig patologi å gjøre kan vi gå videre i behandlingen. I intervensjonen ønsker jeg å bruke en CFT-tilnærming som betyr at inndragelsen blir biopsykososial ved at forløpet inneholder kroppslige fokuspunkter, psykologiske fokuspunkter og sosiale fokuspunkter.

Det er omsider mye dokumentasjon som peker i retning av at terapeutisk allianse er viktig for behandlingsutfallet. Spørsmålet blir jo så hvordan man oppnår det. Uten at det skal fremstilles som en enkel oppgave, kan vi gjennom fem trinn forhåpentligvis øke alliansen mellom terapeuten og JE. (i) Se personen som sitter foran deg og ikke patologien eller problemet. Å individualisere behandlingen til vedkommendes overbevisninger, verdier og mål ser ut til å være god praksis. (ii) Fremfor å være en ekspert, anse deg selv som en medpassasjer. Som fysioterapeut ser det ut til at det å vise veien fremfor å bane veien gir bedre sluttresultat. (iii) Gjennom aktiv lytting, å vise empati og å unngå nocebisk ordbruk har kommunikasjonen en stor innvirkning på hva man kan oppnå. (iv) Bruk av lokaler som gjør at pasienten kan utfolde seg fysisk og emosjonelt har tendenser til å vise til økt terapeutisk allianse. (v) Fokus bør være hos pasienten og fremme deres autonomi gjennom økt self-efficacy og delt beslutningstakning (24). Self-efficacy betyr individets tro på at h*n kan utføre den nødvendige atferden for å produsere spesifikke resultater. Denne teorien som først ble presentert av Bandura reflekterer selvtillit i evnen til å utøve kontroll over egen motivasjon, atferd og sosiale miljø (25-27).

Når selve intervensjonen skal gjennomføres kan det oppleves voldsomt og overdrevent. Derimot har Fersum et al 2019 visst bedre resultater på funksjonshemming ved bruk av CFT enn ved bruk av trening og manuellterapi i en treårig follow up-studie (28-29). Det er ytterligere litteratur som tyder på at spesifisiteten av øvelser har liten til ingen effekt på smerter. Dette ser vi blant annet i en systematisk gjennomgang av litteraturen gjennomført av Vanti et al. 2019 hvor både spesifikk trening og gangtrening viste like stor bedring i smerte og funksjon hos pasienter med lengerevarende LBP (30). Andre forfattere har funnet lignende resultater hos skulderpasienter og hoftepasienter (31-32). Dette tyder på at valg av spesifikke øvelser er mindre viktig for smerter.

Derimot tyder grundige epidemiologiske data på at det er andre faktorer enn biomekaniske forhold, nemlig psykososiale faktorer, som predikerer funksjonshemming, uføretrygd, tilbakevending til arbeid, eller overgang fra akutte til kroniske plager. Eksempler på dette er pessimistiske holdninger/overbevisninger knyttet til smertene, frykt, unngåelsesatferd (smertene indikerer noe farlig), arbeidsrelaterte problemer, dårlig egenvurdering av prognosen, samt emosjonelle problemer som depresjon, angst og stress (33-37). Dette ønsker vi å påvirke i en positiv retning gjennom CFT sin første fase hvor vi gir mening til smerten. Dette gjennomføres ved å øke forståelsen til

psykososiale faktorers innvirkning på smerter. Her har pain neuroscience education sin plass i behandlingsregimet. Louw et al viste i sin artikkel fra 2016 at man kan redusere smerte gjennom å øke pasientens forståelse for smerte. Her prøver man ved bruk av metaforer og biopsykososiale forklaringsmodeller å gi mening til smerten hos personen som sitter foran deg (38).

Eksempler på metaforer kan være å forklare kroppen som et økosystem fremfor en bil, smerte som en brannalarm og hypersensitivitet som at det skal mindre til før brannalarmen går av selv når det ikke brenner (se fig. 3) (68).

Faktisk har biomekaniske forklaringsmodeller hos terapeutene vist seg å ha negativ innvirkning på pasientene, med bl.a økt frykt- og

unngåelsesatferd (39-41). Mange av de biomekaniske og strukturelle forestillingene og forklaringsmodellene på ryggplager (samt andre plager) får seg stadig et skudd på baugen. Tallenes tale er relativt klar: Liten korrelasjon/assosiasjon på det meste av asymmetrier, strukturelle abnormiteter og smerter (42-43). Selv ergonomiske råd, tilpasninger og løfteteknikk ser dårlig ut for å forebygge eller redusere ryggplager (44-45).

Videre introduserte Yannick et al i 2017 “five disability model” for å gi et overblik over faktorer som har kryssende innvirkning på hverandre (se bilag 2). I deres artikkel argumentere forfatterne at intervensjoner rettet mot psykiske aspekter har ringvirkninger på symptomer på kroppslige følelser som smerte. Så vel som intervensjoner tiltenkt på kroppen, som trening, påvirker et menneskes psykiske velvære. Denne modellen understøtter bruken av CFT til JE gjennom en intervensjon som tar høyde for biologiske, psykologiske og sosiale områder (12).

Som jeg innledet dette avsnittet med er det viktig å skape en god terapeutisk allianse. På samme tid er det viktig å dra nytte av pasientens tidligere erfaringer og overbevisninger for å ha nytte av EBP. EBP er sammenkoblingen mellom best tilgjengelig vitenskap, klinikers evner og kontekstuelle muligheter så vel som pasienten sine forventninger og overbevisninger. Måten jeg vil anvende dette er å se på vitenskapen over hvilke muligheter som gir best mulig resultat. I dette tilfellet kan det være valg av øvelser/bevegelser som vi har sett har liten til ingen betydning. Dette ser jeg på som positivt, fordi jeg kan spørre pasienten hva de ønsker. JE forteller at han ikke lengre går på treningssenteret fordi det gjør det vondt. Det åpner opp for muligheten til å gjøre øvelser eller beveglser som JE synes er meningsfulle. Implementeringen blir selvsagt nødt til å kunne implementeres i konteksten vi oppholder oss i – i dette tilfellet i et kommunalt gjenopptreningssenter . David Sackett et al skriver “Å praktisere evidensbasert medisin betyr å integrere den individuelle ekspertise med den beste tilgjengelig eksterne kliniske evidens fra systematisk forskning” (se fig. 4) (46). Det er dette vi etterstreber gjennom denne oppgaven.

Adaptert fra Adam Meakins

Del 3

Diskusjon

CFT ser ut til å ha bedre effekt enn både trening, gruppeutdanning og manuellterapi. Men hvorfor fungerer det bedre? Samme forskergruppe fra Curtin University med O ́Neill i spissen undersøkte hva som endret seg hos pasienter som gikk gjennom et forløp med CFT. I analysen ser de reduksjon i “pain self–efficacy” som er definert som at “man tror man kommer gjennom smerten”. Det virker til at “pain self–efficacy” er en viktig faktor for å redusere smerte og funksjonshemming (47).

Dette viser også analyser uavhengig av universitetet, som for eksempel Riley et al sin artikkel fra 2020. Her fant man også at økt “pain self–efficacy” var en viktig faktor for mindre smerte (48).

Dette stemmer godt overens med annen litteratur som tilsier at pasientens egen prognose er den beste prognosen for når symptomene bedres (49).

For å utføre CFT kreves en bred forståelse for hvilke ulike faktorer som kan ha små eller store påvirkninger på smerte, funksjonshemming og kognisjon (se fig. 5) (50). Så som psykologiske,sosiale og biologiske faktorer nevnt ovenfor i avsnitt om begrunnelse og argumentasjon. Samtidig krever det god tid, tålmodighet og villighet fra pasienten sin side til å bruke tid og energi både i og utenfor klinikkens setting. Besittelse av alle disse kompetanser er en klar utfordring for bruken av CFT.

For et godt behandlingsresultat kreves et skift i overbevisning til at kroppen er sterk, robust og tilpasningsdyktig, hvilket

understøttes av nyere litteratur (28,42, 51-53). I tillegg krever det at klinikere begynner å følge kliniske retningslinjer, som heller ikke ser ut til å være praksis enda (54). Derfor kan noen av tiltakene nevnt i oppgaven være utfordrende å gjennomføre, til tross for at de trolig vil være “best practice” når det kommer til muskuloskeletale problematikker (55).

Gjennom en systematisk søking av intervensjoner til lengerevarende LBP kom jeg frem til mitt grunnlag for argumentasjonen (se bilag 4). Som tidligere nevnt var det gjennomgående at spesifikke øvelser ikke hadde større innflytelse på utfallet enn generelle øvelser. Derimot har psykologiske og sosiale faktorer stor betydning for utfallet, som CFT omfavner. Derfor er en kognitiv tilgang som er samkjørt med funksjonelle oppgaver som har mål om å få vedkommende tilbake til en sunn livsstil blitt valgt som strategi.

Et samarbeid med legen vil kunne bestå i å få et innblikk i medisiner pasienten bruker. I JE sitt tilfelle har han et ikke-eksisterende forbruk av medikamenter. Der legen kan gjøre en stor forskjell er å bruke sin autoritære rolle til å bringe håp og spille på de positive effektene av fysioterapi. Forventninger og kontekstuelle faktorer vet vi spiller en positiv rolle i hvordan mennesker opplever symptomer. Derfor er det viktig som kliniker å være oppmerksom på at vi kan påvirke behandlingsresultatet i hvordan vi kommuniserer, kler oss, oppfører oss og snakker om kroppen (se fig. 6) (56-60).

Andre terapeuter kan spille en rolle for å skape det beste og mest omfattende rehabiliteringsopplegg samt bidra til å øke den kliniske resonneringen og kritiske tanker i mellom terapeuter. Det vil også være etisk, moralsk og lovgivende at

pasienten skal være med i diskusjonen og til enhver tid ha full autonomi som beskrevet i sundhedloven §20.

O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, et al. Cognitive functional thera- py: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018;98:408–423.

Del 4

Perspektiv

Lengerevarende LBP har en prevalens på 4.2% hos individer mellom 24 og 39 år (61). Lengerevarende LBP er et utbredt fenomen i populasjoner over hele verden og forekommer i alle aldersgrupper (3). Flere studier peker også i retning av at lengerevarende LBP er ansvarlig for fleste år levd med en sykdomsbyrde enn noen annen lidelse (62). Omtrent 800.000 dansker lever med LBP og utover å ha store påvirkninger på individet er LBP forbunnet med store samfunnsmessig omkostninger, som sunnhetsutgifter, forsikringer og sykefravær (63-64). De fleste har ikke en patoanatomisk årsak til ryggsmertene, og som tidligere nevnt er det bare 8-15% som har en spesifikk årsak til plagene sine (65).

Som vi har sett i casen er det også understøttet av empiri at LBP påvirker individet i form av nedsatt deltakelse i aktiviteter, endret relasjon til pårørende, nedsatt arbeidsevne, frykt for stigmatisering og følelse av avmakt (66). Funksjonsnedsettelse som vi ser i casen er overrepresentert blant individer med LBP som også har lav sosioøkonomisk status, fysisk krevende jobb, fysiske og mentale komorbiditeter, overvekt, samt røykere (3). En moderne forståelse av smerte krever at vi tenker i et større bilde enn kun innenfor den biomedisinske boks. Det finnes stor mengde forskning som peker på at vår livsstil, helse, velvære, og arbeidsrelaterte faktorer kan påvirke risikoen for hvor mye smerte man opplever og hvor godt man kommer seg etter en episode med smerte (67).

Etter 8 sesjoner over 3 måneder forventes det er forbedring av symptomer, samt økt funksjonsnivå. Forventet resultat av intervensjonen som er beskrevet ovenfor, samles i kassen for resultater nedenfor. Disse resultatene reflekterer en helhetsorientert pasientsentrert prosess hvor en kombinasjon av EBP og den biopsykososiale modellen har fremskaffet et resultat som reflekterer pasientens mål som beskrevet i avsnitt 1.4. I bilag 3 er faktorene satt inn i en radargraf som er laget ut i fra fysioterapeutens egne syn, på en skala fra 0-10, på hva det som fyller mest hos JE etter intervensjonen.

Resultat

  • “Jeg frykter ikke ryggen min mer.”

  • –  “Jeg har tatt livet mitt tilbake.”

  • –  Arbeider fulltid i sin gamle stilling

  • –  Fysisk aktiv i fitnessenteret med venner

  • –  Søvn og humør er stabilisert

  • –  Noe tilbakevendende smerter ved for lite søvn og høyt

    stress, men håndterer det med positive coping-strategier

  • –  Oppsøker ikke lengre behandler

Referanser

  1. Younge, B: The ultimateComplexityof clinicalReasoning in VeterinaryMedicine. UC Press – GoofyburgUSA 1998

  2. Buch Andersen, G. & Marschall, Jannick. (2017). Klinisk Ræsonnering. I: I.B. Bjørnlund, N.E. Sjøberg & H. Lund (Red.), Basisbog i Fysioterapi (2. udg., s. 227-243). Munksgaard.

  3. Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., Louw, Q., Ferreira, M. L., Genevay, S., Hoy, D., Karppinen, J., Pransky, G., Sieper, J., Smeets, R. J., Underwood, M., & Lancet Low Back Pain Series Working Group (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet (London, England), 391(10137), 2356–2367. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(18)30480-X 

    1. Buchbinder, R., van Tulder, M., Öberg, B., Costa, L. M., Woolf, A., Schoene, M., Croft, P., & Lancet Low Back Pain Series Working Group (2018). Low back pain: a call for action. Lancet (London, England), 391(10137), 2384–2388. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30488-4

    2. IASP Terminology: Pain Terms. (2017, 14. Desember). IASP. Lokaliseret den 23.Oktober 2020 på https://www.iasp- pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698&fbclid=IwAR1muPo273gtUFdZSs94o_ 2NR3u3FGuj7zub0pmVOUyiqOynTupNFqW200E#Hyperalgesia

    3. Gifford L. Pain, the tissues and the nervous system: a conceptual model. Physio- therapy 1998;84:27–36.

    4. Butler DS. The Sensitive Nervous System. Adelaide: NOI Group Publications; 2000.

    5. Lidbeck J. Central hyperexcitability in chronic musculoskeletal pain: a conceptual

      breakthrough with multiple clinical implications. Pain Research Management 2002;7:81–92.

    6. Læssøe, U. (2017). Den fysioterapeutiske undersøkelse. I: I.B. Bjørnlund, N.E. Sjøberg & H.

      Lund (Red.), Basisbog i Fysioterapi (2. udg., s. 393-429). Munksgaard.

    7. Engel G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science

      (New York, N.Y.), 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460

    8. Loeser J. D. (1991). What is chronic pain?. Theoretical medicine, 12(3), 213–225.

      https://doi.org/10.1007/BF00489607

    9. Tousignant-Laflamme, Y., Martel, M. O., Joshi, A. B., & Cook, C. E. (2017). Rehabilitation management of low back pain – it’s time to pull it all together!. Journal of pain research, 10, 2373–2385. https://doi.org/10.2147/JPR.S146485

    10. Maher, C., Underwood, M., & Buchbinder, R. (2017). Non-specific low back pain. Lancet (London, England), 389(10070), 736–747. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9

    11. Valjakka, A. L., Salanterä, S., Laitila, A., Julkunen, J. & Hagelberg, N. M. (2013). The association between physicians’ attitudes to psychosocial aspects of low back pain and reported clinical behaviour: A complex issue. Scandinavian Journal of Pain. 4(1):25–30.

    12. Udby, P. M., Bendix, T., Ohrt-Nissen, S., Lassen, M. R., Sørensen, J. S., Brorson, S., Carreon, L. Y., & Andersen, M. Ø. (2019). Modic Changes Are Not Associated With Long-term Painand Disability: A Cohort Study With 13-year Follow-up. Spine, 44(17), 1186–1192.

      https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000003051

      1. Herlin, C., Kjaer, P., Espeland, A., Skouen, J. S., Leboeuf-Yde, C., Karppinen, J., Niinimäki, J., Sørensen, J. S., Storheim, K., & Jensen, T. S. (2018). Modic changes-Their associations with low back pain and activity limitation: A systematic literature review and meta-analysis. PloS one, 13(8), e0200677. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200677

      2. Modic, M. T., Obuchowski, N. A., Ross, J. S., Brant-Zawadzki, M. N., Grooff, P. N., Mazanec, D. J., & Benzel, E. C. (2005). Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome. Radiology, 237(2), 597–604. https://doi.org/10.1148/radiol.2372041509

      3. O’Sullivan P. (2012). It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. British journal of sports medicine, 46(4), 224–227.

      4. Lin, I., Wiles, L., Waller, R., Goucke, R., Nagree, Y., Gibberd, M., Straker, L., Maher, C. G., & O’Sullivan, P. (2020). What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. British journal of sports medicine, 54(2), 79–86. https://doi.org/10.1136/bjsports- 2018-099878

      5. Caneiro, J. P., Alaiti, R. K., Fukusawa, L., Hespanhol, L., Brukner, P., & O’Sullivan, P. P. (2020). There is more to pain than tissue damage: eight principles to guide care of acute non- traumatic pain in sport. British journal of sports medicine, bjsports-2019-101705. Advance online publication. https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-101705

      6. Lind, P. (2012). Ryggen: Undersøgelse og behandling af nedre ryg (2nd ed.). Munksgaard Danmark.

      7. Nijs J, Polli A, Willaert W, Malfliet A, Huysmans E, Coppieters I. Central sensitisation: another label or useful diagnosis? DTB. 2019;57(4):60-63. doi:10.1136/dtb.2018.000035.

      8. Axe MJ, Shields CL. Potential applications of hyaluronans in orthopaedics: Degenerative joint disease, surgical recovery, trauma and sports injuries. Sport Med. 2005;35(10):853–64.

      9. Søndenå, P., Dalusio-King, G., & Hebron, C. (2020). Conceptualisation of the therapeutic alliance in physiotherapy: is it adequate?. Musculoskeletal science & practice, 46, 102131. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2020.102131

      10. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215.

        1. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

        2. Bandura, A. (1997). Self-efficacy and health behaviour. In A. Baum, S. Newman, J. Wienman, R. West, & C. McManus (Eds.), Cambridge handbook of psychology, health and medicine (pp. 160-162). Cambridge: Cambridge University Press.

        3. Vibe Fersum, K., Smith, A., Kvåle, A., Skouen, J. S., & O’Sullivan, P. (2019). Cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain-a randomized controlled trial 3-year follow-up. European journal of pain (London, England), 23(8), 1416–1424. https://doi.org/10.1002/ejp.1399

        4. O’Keeffe, M., O’Sullivan, P., Purtill, H., Bargary, N., & O’Sullivan, K. (2020). Cognitive functional therapy compared with a group-based exercise and education intervention for chronic low back pain: a multicentre randomised controlled trial (RCT). British journal of sports medicine, 54(13), 782–789. https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-100780

        5. Vanti, C., Andreatta, S., Borghi, S., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2019). The effectiveness of walking versus exercise on pain and function in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Disability and rehabilitation, 41(6), 622–632. https://doi.org/10.1080/09638288.2017.1410730

        6. Littlewood, C., Malliaras, P., & Chance-Larsen, K. (2015). Therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review of contextual factors and prescription parameters. International journal of rehabilitation research. Internationale Zeitschrift fur Rehabilitationsforschung. Revue internationale de recherches de readaptation, 38(2), 95–106. https://doi.org/10.1097/MRR.0000000000000113

        7. Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). Gluteal Loading Versus Sham Exercises to Improve Pain and Dysfunction in Postmenopausal Women with Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Journal of women’s health (2002), 27(6), 815–829. https://doi.org/10.1089/jwh.2017.6729

        8. Cedraschi, C. and A.F. Allaz, How to identify patients with a poor prognosis in daily clinical practice. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2005. 19(4): p. 577-91.

        9. Crook, J., et al., Determinants of occupational disability following a low back injury: a critical review of the literature. J Occup Rehabil, 2002. 12(4): p. 277-95.

          1. Grotle, M., N.K. Vollestad, and J.I. Brox, Clinical course and impact of fear-avoidance beliefs in low back pain: prospective cohort study of acute and chronic low back pain: II. Spine (Phila Pa 1976), 2006. 31(9): p. 1038-46.

          2. Grotle, M., et al., Fear-avoidance beliefs and distress in relation to disability in acute and chronic low back pain. Pain, 2004. 112(3): p. 343-52.

          3. Linton, S.J., Occupational psychological factors increase the risk for back pain: a systematic review. J Occup Rehabil, 2001. 11(1): p. 53-66.

          4. Louw, A., Zimney, K., O’Hotto, C., & Hilton, S. (2016). The clinical application of teaching people about pain. Physiotherapy theory and practice, 32(5), 385–395. https://doi.org/10.1080/09593985.2016.1194652

          5. Nijs, J., et al., Thinking beyond muscles and joints: therapists’ and patients’ attitudes and beliefs regarding chronic musculoskeletal pain are key to applying effective treatment. Man Ther, 2013. 18(2): p. 96-102.

          6. Houben, R.M., et al., Health care providers’ orientations towards common low back pain predict perceived harmfulness of physical activities and recommendations regarding return to normal activity. Eur J Pain, 2005. 9(2): p. 173-83.

          7. Domenech, J., et al., Impact of biomedical and biopsychosocial training sessions on the attitudes, beliefs, and recommendations of health care providers about low back pain: a randomised clinical trial. Pain, 2011. 152(11): p. 2557-63.

          8. Lederman, E., The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: exemplified by lower back pain. Journal of bodywork and movement therapies, 2011. 15(2): p. 131-138.

          9. Wellens, F., The Traditional Mechanistic Paradigm in the Teaching and Practice of Manual Therapy: Time for a Reality Check. 2010.

          10. Driessen, M.T., et al., The effectiveness of physical and organisational ergonomic interventions on low back pain and neck pain: a systematic review. Occup Environ Med, 2010. 67(4): p. 277-85.

          11. Martimo, K.P., et al., Effect of training and lifting equipment for preventing back pain in lifting and handling: systematic review. BMJ, 2008. 336(7641): p. 429-31.»

          12. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M., Gray, J. A., Haynes, R. B., & Richardson, W. S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ (Clinical research ed.), 312(7023), 71–72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71

            1. O’Neill, A., O’Sullivan, K., O’Sullivan, P., Purtill, H., & O’Keeffe, M. (2020). Examining what factors mediate treatment effect in chronic low back pain: A mediation analysis of a Cognitive Functional Therapy clinical trial. European journal of pain (London, England), 10.1002/ejp.1624. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/ejp.1624

            2. Riley, S. P., Bialosky, J., & Coronado, R. A. (2020). Are Changes in Fear-Avoidance Beliefs and Self-efficacy Mediators of Function and Pain at Discharge in Patients With Acute and Chronic Low Back Pain?. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(6), 301– 308. https://doi.org/10.2519/jospt.2020.8982

            3. Darlow, B., Dowell, A., Baxter, G. D., Mathieson, F., Perry, M., & Dean, S. (2013). The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Annals of family medicine, 11(6), 527–534. https://doi.org/10.1370/afm.1518

            4. Catley MJ, Moseley GL, Jones MA. Understanding Pain in Order to Treat Patients in Pain [Internet]. Second Edi. Clinical Reasoning in Musculoskeletal Practice. Elsevier Ltd; 2019. 32–46 p. Available from: https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-5976-6.00007-3

            5. Dreischarf, M., Rohlmann, A., Graichen, F., Bergmann, G., & Schmidt, H. (2016). In vivo loads on a vertebral body replacement during different lifting techniques. Journal of biomechanics, 49(6), 890–895. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2015.09.034

            6. Cholewicki, J., McGill, S. M., & Norman, R. W. (1991). Lumbar spine loads during the lifting of extremely heavy weights. Medicine and science in sports and exercise, 23(10), 1179–1186.

            7. Granhed, H., Jonson, R., & Hansson, T. (1987). The loads on the lumbar spine during extreme weight lifting. Spine, 12(2), 146–149. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00010

            8. Zadro, J., O’Keeffe, M., & Maher, C. (2019). Do physical therapists follow evidence-based

              guidelines when managing musculoskeletal conditions? Systematic review. BMJ open, 9(10),

              e032329. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-032329

            9. Lin, I., Wiles, L., Waller, R., Goucke, R., Nagree, Y., Gibberd, M., Straker, L., Maher, C. G.,

              & O’Sullivan, P. (2020). What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. British journal of sports medicine, 54(2), 79–86. https://doi.org/10.1136/bjsports- 2018-099878

            10. Atlas LY, Wager TD. How expectations shape pain. Neurosci Lett [Internet]. 2012;520(2):140–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.neulet.2012.03.039

              1. Hartman SE. Why do ineffective treatments seem helpful? A brief review. Chiropr Osteopat. 2009 Oct 12;17.

              2. Wager TD, Atlas LY. The neuroscience of placebo effects: Connecting context, learning and health. Nat Rev Neurosci [Internet]. 2015 Jun 19;16(7):403–18. Available from: https://doi.org/10.1038/nrn3976

                http://orcid

                avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes [Internet]. Vol. 24, Manual Therapy. 2016. p. 65–74. Available from:http://www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/623058/description#descripti on%0Ahttp://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed17&NEWS=N &AN=610175897

              1. G. R, E. C, M. T. Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain [Internet]. Vol. 19, BMC Musculoskeletal Disorders. 2018. Available from:http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L620297965 %0Ahttp://dx.doi.org/10.1186/s12891-018-1943-8

              2. Meucci, R. D., Fassa, A. G., & Faria, N. M. (2015). Prevalence of chronic low back pain: systematic review. Revista de saude publica, 49, 1. https://doi.org/10.1590/S0034- 8910.2015049005874

              3. GBD 2015 Maternal Mortality Collaborators (2016). Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet (London, England), 388(10053), 1775–1812.

              4. Sundhedsstyrelsen. (2015). Sygdomsbyrden i Danmark: Sygdomme. Sundhedsstyrelsen

              5. Kamper, S. J., Apeldoorn, A. T., Chiarotto, A., Smeets, R. J. E. M., Ostelo, R. W. J. G.,

                Guzman, J., & van Tulder, M. W. (2015).

              6. O’Sullivan P. (2012). It’s time for change with the management of non-specific chronic low

                back pain. British journal of sports medicine, 46(4), 224–227.

              7. Froud, R., Patterson, S., Eldridge, S., Seale, C., Pincus, T., Rajendran, D., Fossum, C., &

                Underwood, M. (2014). A systematic review and meta-synthesis of the impact of low back pain on people’s lives. BMC musculoskeletal disorders, 15, 50.

                1. Thomas, E., Silman, A. J., Croft, P. R., Papageorgiou, A. C., Jayson, M. I., & Macfarlane, G. J. (1999). Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ (Clinical research ed.), 318(7199), 1662–1667.

                2. Stilwell, P., Stilwell, C., Sabo, B., & Harman, K. (2020). Painful metaphors: enactivism and art in qualitative research. Medical humanities, medhum-2020-011874. Advance online publication. https://doi.org/10.1136/medhum-2020-011874

Legg igjen en kommentar