Introduksjon
I den tradisjonelle biomedisinske modellen, i forhold til symptomoppfatning, ser vi på hjernen primært som et passivt sansedrevet organ. Dette bygger på fortolkningen om at hjernen absorberer signaler fra sansene våre i kroppen og konverterer dem direkte til bevissterfaring. Derfor bygger den biomedisinske tankegang på at symptom bilde er den direkte tolkning av fysiologiske dysfunksjoner og forbedring er en konsekvens av tilbakevendende normal kroppsfunksjon.
Til tross for den suksess modellen har hatt, har den feilet især på to veldemonstrerte fenomener i moderne medisin: (1) opplevelsen av symptomer uten patofysiologiske forstyrrelse, og (2) opplevelsen av bedring etter behandling bestående av placebo.
Fra dette har teorien om den bayesianske hjerne dukket opp og blitt mer anerkjent innenfor fagfelt som neuroscience. Bayesiske modeller tilbyr et helt annet bilde av hvordan hjernen oppfatter symptomer og lettelse.
Placebo = (latin) «I shall please». Er en virkning skapt på bakgrunn av positive psykososiale kontekster som er istand til å påvirke hjernen til pasienten(2).
Den bayesianske hjerne
Nervesystemet i arbeider konstant med å tolke alle signaler som blir mottatt gjennom våre kropp og sanser i forhold til den verden vi lever i. For at vi skal ha mulighet til å overleve og fungerer blir hjernen nødt til å håndtere dette bråket av ‘data’ fra sanseinntrykk og neurologiske fyringer til en troverdig oppfatning av verdenen.
Hvordan denne prosessen foregår diskuteres fortsatt. Tidligere teorier har tatt for seg at dette er en enveis prosess nedenfra og opp. I følge den bayesianske modellen er oppfattelsen primært kognitivt (mest underbevist) modulert, og kan bli sett på som en prosess av antagelse, basert på samlet sanseinntrykk, tidligere erfaringer og kontekstuelle ledetråder.
Hovedforslaget går på at hjernen følger en teori om sannsynlighet fra matematikken kalt ‘Bayes rule’. Dette handler om at oppfattelsen er den mest sannsynlige hypotesen basert på informasjonen vi får, samt tidligere erfaringer og kontekstuelle ledetråder. Som betyr at vi får en nedenfra-opp og ovenfra-ned prosess. En ‘mismatch’ mellom disse to veiene fører til en oppfattelsesforstyrrelse og hypotesen blir gjennomgått igjen.
"Gjennom livet skjer en kontinuerlig oppdatering av nervesystemet for å forutsi de neste innkommende sanseinntrykk og minimere feil."
En sentral brikke i denne teorien handler om at det vi oppfatter ikke er den faktiske verden, men hjernens beste gjett, som stadig blir fingjort gjennom ny sensorisk kunnskap. Et eksempel på dette er hvis du har kikket på finn.no fordi du skal kjøpe deg ny bil. I flere uker har du kikket etter en sort Audi som passer ditt budsjett og dine ønsker. Umiddelbart fører dette endret fokus til at når du er utenfor legger du merke til fler audi-biler enn hva du normalt hadde gjort.
Et annet enkelt eksempel; pinner i skogen som ligner på slanger kan først bli oppfattet som slanger, helt til vi får mer informasjon og en oppdatert hypotese.
Viktigere er samspillet mellom nedadgående signaler og oppad gåendesignaler for å gi en tolkning av det vi opplever. Den bayesianske hjernemodellen er faktisk i stand til å forklare hvordan oppfatninger i sammenheng med nøyaktige forutsigelser og upresise innspill kan avvike fra den faktiske tilstanden i verden. Omvendt belyser den også hvordan det kan gjøres konklusjoner under uklarhetsbetingelser som mangler nøyaktige estimater.
Medisinske uforklarlige symptomer og oppfattelsen av symptomer
Ideen om at det vi opplever ikke er verden som den er, men våres beste hypotese av den er like gjellende kroppslige opplevelser som medisinske symptomer.
Vi føler ikke nødvendigvis smerte, vi fornemmer det direkte fra et sted i kroppen. Med andre ord føler vi smerte fordi vi spår at vi er i smerte, basert på en samling av sanseinntrykk, tidligere erfaringer og kontekstuelle erfaringer.
Opplevelsen av symptomer stammer fra avvik i de fysiologiske konstantene som definerer helse. Fra et Bayesisk perspektiv avhenger opplevelsen av helse at vi opprettholder en generell «sunn kroppsbetingelse» -hypotese som forklarer normale variasjoner i somatiske innspill (f.eks. i hjerteslagsfrekvens, kroppslige smerter, osv.). Så lenge dette holdes innenfor rammene vi kaller ‘sunn kroppstilstand’ behandler hjernen disse signalene som støy og ingen symptomer vises.
Ved sykdom blir informasjonen for stor slik at ny hypotese oppstår og hjernen forkaster den gamle hypotesen på bakgrunn av ny informasjon.
Ifølge teorien føler vi symptomer, inkludert smerter, når hypotesen med lavest feilmargin representerer en stor endring i kroppen. Derfor vil opplevelsen av symptomer variere kraftig, og korrelasjonen av symptomer og sykdom vil variere på bakgrunn av inntrykk og hypoteser.
Tilfeller med lokalisert dysfunksjon og akutt smerte er godt korrelert med sykdomsbilde og symptom oppfattelsen. Dog er dette sjeldent tilfelle med lengevarende smerteproblematikk, hvor sentral sensibilisering, somatisering, avvikende nociceptiv forsterkning er blitt en del av bildet. Oppfattelsen av symptomer er i større grad en hypotese hjernen har skapt og er derfor lav korrelasjon mellom objektiv sykdom og subjektivsymptom oppfattelse, på tvers av en rekke lengevarende tilstander. Fra et Bayesisk perspektiv gjenspeiler lengevarende smerte at hypoteser vektlegges i særdeles større grad enn sansebevis.
"Du kan ikke ha smerte i kneet, men du kan oppleve at det gjør vondt i kneet"
Angst, frykt, trusseloppfatning og katastrofiserende, emosjonelle tilstander som ofte følger med denne lidelsen, fører ofte til forverring av symptomer ved å opprettholde frykten for potensiell smerte. Kunnskap om medisiners bivirkninger, de ord og kunnskap helsesektoren har om smerte eller en spesifikk måte kulturen vi tilhører tar vare på kroppen, styrker våres hypotese omkring symptomer, noe som igjen fører til den dominerende symptomoppfatning.
Et viktig resultat av denne teorien er at alle symptomer er et produkt av en sluttprosess som aldri kun kan reduseres til fysiologisk dysfunksjon og kun noen ganger er svakt knyttet til eller uten tilknytning til den. “Forklarlige” og “uforklarlige” symptomer ligger således i et spektrum, og avviker bare i hvilken grad de er koblet til en organisk lidelse. Med tanke på at den samme sluttprosessen er implisert i begge tilfeller, forklarer teorien også hvorfor de såkalte “virkelige” og “imaginære” symptomene er uatskillelige fra pasientens synspunkt.
Symptomlindring og placeboeffekten
Fra et bayseinsk perspektiv er opplevelsen av forbedring ikke en direkte konsekvens av forbedret kroppsfunksjon, men er i seg selv et tegn på at prosessen som finner sted er tegn på forbedring. Den pågående hypotesen om at vi er syke må på nytt revurderes når evidens på at kroppen returnerer til normalfunksjon. Ofte er denne prosessen sakte eller unværende, især hvis pasienten ikke får noe eksterne informasjon på at noe blir bedre. Uten nettopp denne informasjonen kan hjerne forklare seg vekk fra forbedring, igjennom å tolke positive interne signaler som støy og holde seg til hypotesen om pågående smerter.
Nettopp dette kan vi se i flere placebo eksperiment hvor gruppen som får full innsikt i medisinering (f.eks. Smertestillende medisiner, angstdempende midler) har mye bedre effekt enn gruppen hvor behandlingen foregår skjult.
Nettopp disse medisinske ritualene kan få hjernen til å tolke små endringer i kroppen som konsekvens av helbredelse, og pasienten opplever særdeles god bedring.
Mange elementer i den terapeutiske kontekst kan spille en rolle i å styrke troen på velvære, særlig i lengevarende situasjoner. Studier peker på at omsorg og støttende verbal kommunikasjon av en terapeut man er trygg på er helt sentralt for å fremkalle placebo-effekter, i sammen med opplevde verdien av behandlingen.
Selv når pasienten vet de får placebo er behandlingen effektiv. Denne prosessen er trolig trigget av underbeviste preunderstanding av at medisin virker og et terapeutisk miljø er forbundet med effekt.
Konklusjon
Symptomer uten en konkret fysisk årsak og forbedring igjennom placebo-intervensjon er avvik for den biomedisinske sykdomsmodellen. Den bayseinske tilgangen til fortolkning forklarer og akkumulerer disse to fænomenen. Den eksponerer placebo og nocebo sin effekt, ikke som avvikende hendelser, men som aspekter i den overordene måten nervesystemet tolker verdenen på. I tillegg ser vi at den virker på de samme prosesser som «ekte behandling» og «ekte sykdom».
Formålet med denne tankegangen er at, for å være ekte pasientsentrert, medisin må delta i tanken om prosessen som ligger til grunn for symptomoppfattelse og deretter evaluere hvilke behandlingsforløp som vil være mest effektiv i å lede hjerne til å forutsi kroppens helse.
Litteraturliste:
Ongaro, G., & Kaptchuk, T. J. (2018). Symptom perception, placebo effects and the Bayesian brain. PAIN, 1. doi:10.1097/j.pain.0000000000001367